Zamawiający: Imię i nazwisko / Nazwa firmy: Adres, telefon: NIP:

Lp	symbol:	przeznaczenie:	grubość wstęgi [mm], rodzaj asfaltu	osnowa i gramatura	ilość m2 w rolce:	ilość m2 na palecie	zamawiana ilość:
							m2	paleta
1.	V 60 S4	warstwa podkadowa, talkowana;	4.0 asfalt oksydowy	welon szklany (60g/m2)	5	150
2.	V 60 S4 SS	warstwa wierzchnia, łupek naturalny;	4.2 asfalt oksydowy	welon szklany (60g/m2)	5	150
3.	G 200 S4	warstwa podkadowa, talkowana;	4.0 asfalt oksydowy	tkanina szklana (200g/m2)	5	150
4.	G 200 S4 SS	warstwa wierzchnia, łupek naturalny;	4.0 asfalt oksydowy	tkanina szklana (200g/m2)	5	150
5.	PYE PV 250 S5	warstwa podkładowa, talkowana;	5.0 modyfikowany SBS	tkanina poliestrowa (250g/m2)	5	120
6.	PYE PV 250 S5 SS	warstwa wierzchnia, łupek naturalny;	5.2 modyfikowany SBS	tkanina poliestrowa (250g/m2)	5	120
7.	PYE PV 250 S5 SS kolor	warstwa wierzchnia;	5.2 modyfikowany SBS	tkanina poliestrowa (250g/m2)	5	120
8.	Reko Dachpix	papa wentylacyjna, perforowana;	1.3 asfalt oksydowy modyfikowany SBS	welon szklany (100g/m2)	20	480
9.	Jumbostar KSK	warstwa podkładowa, papa samoprzylepna;	2.8 modyfikowany SBS modyfikowany SBS	tkanina szklana + włókno szklane (100g/m2)	10	200
10.
11.
12.
Sporządził:

Termin dostawy: (dd-mm-yyyy)	Transport: --- wybierz ---W.QuandtZamawiający	Uwagi:
Miejsce dostawy:	Osoba odbierająca towar:	Telefon: